• Dr. M. Gonzalez

Para entender la etapa más arriesgada de la pandemia, convivir con el virus

Updated: Jul 24, 2020

Publicado originalmente en la sección Ahora por NotiCel el 13 de mayo de 2020, por Oscar J. Serrano, con comentarios/opiniones míos, Marieli Gonzalez.

https://www.noticel.com/ahora/gobierno/la-calle/negocio-de-la-salud/top-stories/20200513/para-entender-la-etapa-mas-arriesgada-de-la-pandemia-convivir-con-el-virus/


Durante la llamada cuarentena, el Estado tiene la responsabilidad casi exclusiva de la salubridad, en la reapertura, esa responsabilidad pasará a cada persona, que está llamada a mantener medidas de protección individual.


Aunque ningún funcionario, cabildero o líder de industria lo ha planteado así, al entrar en una nueva fase de respuesta a la pandemia, la reapertura económica, hay dos posibilidades biológicas que se activan: más personas van a estar en riesgo de muerte y más personas pueden desarrollar inmunidad al COVID-19.

No son escenarios reñidos uno con el otro, van de la mano, y surgen de lo que la ciencia ha observado sobre cómo se desarrollan las pandemias. La etapa inicial de encierro se adopta para que la falta de contacto físico detenga la propagación. Pero, de igual manera, se frena el desarrollo de inmunidad porque, si no hay contagio, no hay creación de anticuerpos. Al levantar el encierro, se supone que la población y el Estado se hayan preparado para que la reactivación de la actividad social, y la convivencia con el virus, sea de una manera segura y controlable.

NotiCel consultó con científicos y los datos que se han podido recopilar durante el encierro para esta exploración del paso colectivo que estamos tomando al reiniciar la actividad social y económica.

“El virus no se va a ir porque hagamos cuarentena”, recordó el doctor Carlos Sariol, director de la Unidad de Medicina Comparada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico en un panel virtual reciente sobre la pandemia. De hecho, las características del virus siguen siendo “alta letalidad combinado con rapidez de contagio”, encapsuló la bióloga celular y molecular, Marieli González Cotto.

En los dos meses de encierro que ha tenido Puerto Rico, ni se fue el virus ni llegó la preparación. No hay data confiable de lo que ha pasado hasta ahora, no hay rastreo de contactos y no hay un andamiaje fuerte de pruebas para monitorear el virus en la reapertura. Lo que sí hay es desesperación por el desempleo que ha creado la orden de encierro (328,000 personas en el conteo más reciente) y la incapacidad del Gobierno para llevar a manos de la gente las ayudas económicas disponibles de manera rápida. Por eso, lo que está ocurriendo esta semana, y seguirá ampliándose en las próximas, es que entramos a la etapa en la que vamos averiguando, a tientas y con mucha neblina, cuántos contagios y cuántas muertes estamos dispuestos a tolerar para volver a lo que se llama “normalidad”.

Lo que pasó alrededor del mundo

Aunque tenemos circunstancias particulares y muy deficientes, lo que estamos pasando no es único en el mundo. Países que ordenaron encierro de su población más tarde que Puerto Rico, ya han activado distintos niveles de reapertura y 31 estados ya han iniciado flexibilización de las órdenes de encierro. Cada país tiene una experiencia diferente con la pandemia, pero la respuesta de algunos ha recibido más atención que otros.

Nueva Zelanda, una isla de unos 4.8 millones de habitantes, está despuntando como el referente de éxito. Comenzaron cuarentena mandatoria de todos los visitantes el 15 de marzo, mismo día que nosotros comenzamos el encierro. Ellos comenzaron su encierro el 25 de marzo muy parecido al nuestro, y al día de hoy no solo celebran haber controlado la propagación sino que van más allá y proclaman haber erradicado el virus de su territorio con solo 20 muertes registradas. La revista especializada The Lancet atribuyó el éxito a haber colocado “la ciencia, el liderato y un lenguaje cuidadoso en primer lugar”. En ejemplos más cercanos a nuestra experiencia, desde el punto de vista socioeconómico, Vietnam ha surgido también como un caso de éxito. Sus pocos recursos económicos significaron que su estrategia no estuvo basada en realización masiva de pruebas. Pero desarrollaron alternativas de vigilancia de bajo costo, como un sistema de rastreo digital que estuvo listo en nueve días y permitía que la información médica llegara hasta por vía de celulares permitiendo un monitoreo casi a tiempo real de la propagación de la enfermedad en un territorio que hasta comparte frontera con China, primer epicentro de la pandemia. El monitoreo se combinó con agilidad al desplegar recursos públicos específicamente a las zonas que arrojaban aumento de contagios o síntomas. Al 12 de mayo, Vietnam solo tenía 288 casos de coronavirus, y ninguna muerte, en una población de casi 100 millones.

“(Vietnam está) dando ejemplo que una buena respuesta de salud pública es posible en países de bajos-medios recursos si las estrategias y asignación de recursos son efectivas”, señaló la doctora Roberta Lugo, epidemióloga puertorriqueña que labora en el Gobierno federal, sobre la respuesta de ese país y sobre cómo, en Puerto Rico, “con los recursos que contamos, se esperaría una mejor respuesta de la que tenemos”.

Grecia es un país cuyos procesos de quiebra gubernamental y austeridad, así como su población predominantemente de mayor edad, han provocado comparaciones con Puerto Rico. Y la respuesta de los casi 11 millones de helenos ha producido solo poco más de 150 muertes aún cuando también han tenido problemas en masificar las pruebas. Pero, cerraron temprano, aumentaron empleos en el sistema hospitalario y habían transicionado su administración pública para que el Gobierno pudiera funcionar bien por vía digital, dijo Lugo. “Más ciencia, menos política, fue la clave del éxito”, resumió.

Finalmente, hay un país que adoptó la postura radical de no cerrar totalmente, sino mantener actividad económica y social controlada. Suecia no se compara a Puerto Rico porque es un país de mayores ingresos con un sistema de salud priorizado en la administración pública hace tiempo, pero puede ser el ejemplo de todos los países que flexibilizan su encierro ahora. Con 10 millones de habitantes, los suecos han registrado poco más de 3,300 muertos y la demografía de esas víctimas indica que la mayoría son personas de edad avanzada. “Somos tres millones de habitantes, si usamos la estrategia de Suecia sería exponer a los 3 millones de habitantes y si tenemos ahora mismo una letalidad de 4 a 6 por ciento significa que van a morir 21,000 personas, por lo que no tiene ninguna ventaja en términos salubristas”, subrayó la epidemióloga Lugo sobre el modelo sueco.

Lo que sabemos hasta ahora en Puerto Rico El Gobierno de Puerto Rico mantiene el encierro más largo en jurisdicción estadounidense y lo ordenado hasta ahora es que todo el mes de mayo el Gobierno y la población seguirán bajo encierro mientras que algunas actividades económicas se van a reactivar. Distinto a, por ejemplo, España, donde las fases de reapertura están programadas ya hasta junio, la orden vigente no tiene fases claras sobre cómo se van a reactivar todos los sectores económicos y las actividades sociales (más allá de una especie de prueba de 21 días) ni contiene un solo criterio científico objetivo para medir lo que se considere una recaída en la pandemia.

En la orden, la Administración Vázquez Garced alude a que la reapertura tomará en cuenta la disponibilidad de recursos hospitalarios para atender a los contagiados. Esto, a pesar de que ni el Departamento de Salud ni la Asociación de Hospitales ha publicado información precisa sobre cómo los contagiados con coronavirus han ocupado los recursos del sistema de salud, por lo que estamos obligados a usar comparativas. Para ilustrar lo imprecisa de la información del sistema de salud en la Isla, NotiCel ha intentado conocer cuánto personal de enfermería está certificado y listo para atender casos en cuidado intensivo y ni el Colegio de Enfermería ni el Departamento de Salud pueden confirmar un número específico.

En un informe del 8 de mayo basado en 305 hospitalizaciones por COVID-19 en Georgia, el Centro federal para el Control de Enfermedades (CDC) precisó que el 39 por ciento requirió ingreso en una unidad de cuidado intensivo y de esos admitidos en intensivo, el 77.3 por ciento requirió asistencia invasiva con ventilador artificial. Entre 37 a 48.7 por ciento de los que pasaron por cuidados intensivos murieron. La mediana de edad fue 60 años, hubo una división casi pareja entre sexos, y las condiciones crónicas de alto riesgo para COVID-19 que mostraron fueron: diabetes, hipertensión, obesidad severa, enfermedad cardiovascular, asma y enfermedad crónica del pulmón.

Además de esta data, se ha sugerido que se divulgue la información sobre la disponibilidad y uso de equipos de protección y sobre la cantidad de personas asignadas a realizar el rastreo de contactos así como el resultado de ese rastreo.


Data de hospitalizaciones por COVID-19 en Puerto Rico provista por el estudiante graduado Danilo T. Pérez Rivera. Foto:


En Puerto Rico, el estudiante graduado Danilo T. Pérez Rivera ha mantenido una recopilación de datos relacionados con el coronavirus e informó que la mínima data que hay sobre hospitalización está disponible oficialmente desde el 9 de abril. “Pese a la cantidad de hospitalizados estables es alrededor de 150, y los casos intensivos estables alrededor de 20, ha habido una reducción dramática en el uso de ventilación mecánica. Por los síntomas del COVID-19 originalmente era casi automático que todo paciente en intensivo por COVID-19 se encontraba entubado. Sin embargo, claramente ese ya no es el caso”, concluyó con referencia también a que las guías más recientes están favoreciendo tratamientos menos invasivos que los ventiladores.


Otra fuente es Triple S, la aseguradora de salud más grande del país, que en su informe trimestral al mercado el 7 de mayo dijo que ha tenido 874 diagnósticos de coronavirus o sospechosos de la enfermedad y 41 hospitalizaciones relacionadas, para un 4.69 por ciento.



Curva epidemiológica del Instituto de Estadísticas sobre COVID-19 basado en resultado de pruebas moleculares. Foto:


La reapertura no solo ocurre sin señas claras para medir su éxito sino que, puede que hasta esté ocurriendo más tarde de lo que pudo haber sucedido. El panel de control (“dashboard”) que mantiene el Instituto de Estadísticas de Puerto Rico incluye una gráfica, basada en data depurada y en resultados de pruebas moleculares, que muestra que ocurrió un pico de contagio en la Isla entre el 30 de marzo y el 1 de abril, es decir, mucho más de un mes antes del “pico” que el Departamento de Salud había pronosticado que ocurriría el 8 de mayo.


El virus sigue rápido y furioso


A pesar de la lentitud, improvisación y falta de bases sólidas de la respuesta a la pandemia en Puerto Rico, la reapertura nos lanza a una etapa de convivencia con el virus para la cual hay que tener muy claro el concepto de “inmunidad de grupo”.


La capacidad de propagación que tiene una enfermedad se mide estableciendo a cuántas personas podría infectar cada individuo que padece la enfermedad. Cuando ese número baja de 1, quiere decir que la propagación se ha frenado a niveles aceptables porque no necesariamente cada contagiado va a contagiar a alguien más. Si el número es, por ejemplo, 3, quiere decir que cada contagiado infecta a tres más y eso se multiplica exponencialmente. Ese número de contagio puede atajarse definitivamente de dos formas, que suficientes personas en la comunidad hayan sido vacunadas o que suficientes personas hayan desarrollado inmunidad.


Pero “del COVID-19 no se sabe nada”, puntualizó el demógrafo Alexis Santos Lozada a manera de recalcar que, aunque el 80 por ciento de los contagiados podrían no reflejar síntomas, todavía no se conoce lo suficiente del efecto de la enfermedad para hacer modelos de cómo estos conceptos van a manifestarse, aún cuando sepamos cómo fue que ocurrió en otras pandemias de la historia.


De hecho, dos científicos de la Universidad de Medicina de John Hopkins advirtieron que “para alcanzar la inmunidad de grupo en el caso de COVID-19, probablemente 70 por ciento o más de la población tendría que ser inmune”. “Sin una vacuna, sobre 200 millones de estadounidenses tendrían que infectarse para alcanzar ese porcentaje. Puesto de otra manera, aún si el ritmo de contagio actual se mantiene, con sobre 25,000 casos confirmados nuevos al día, no será hasta bien adentro en el 2021 que alcancemos inmunidad de grupo. Si las tasas de muerte actuales continúan, sobre 500,000 estadounidenses estarían muertos para ese momento”, concluyeron.


Aquí, el Equipo de Modelación Matemática-Epidemiológica del Fideicomiso de Ciencia, Tecnología e Investigación de Puerto Rico concluyó que la inmunidad colectiva en la Isla requiere contagio de 1.9 millones de habitantes y tomaría hasta el verano del 2022.


“Cuando tienes una enfermedad nueva y no tienes vacuna, como el COVID-19, todo el mundo está en riesgo”, dijo Lugo sobre la exposición mayor a la enfermedad que va a ocurrir con la reapertura.


A eso se añade el que la mayoría de los contagiados sean asintomáticos, lo cual, dentro de los criterios de una pandemia, le da más capacidad de contagio porque más personas son portadores sin saberlo. “Hablar de la inmunidad de grupo para el COVID-19 tan temprano en el descubrimiento de este patógeno es sumamente peligroso… Va a ser bien interesante en el ámbito científico y, obviamente, sí va a facilitar el proceso de estudiar este fenómeno el proceso de que las personas empiecen a salir, pero salir a la vida normal no es un experimento”, acotó González Cotto.


Para las científicas, algunos de los grandes factores desconocidos que hacen la reapertura una muy riesgosa son: no se ha desarrollado la capacidad en pruebas y rastreo para monitorear eficientemente a la población, no se sabe por cuánto tiempo dura la inmunidad porque ya han ocurrido casos de personas que se infectan dos veces y no se conoce toda la extensión de síntomas ni de efectos en el cuerpo.


Para esto apuntaron a casos de coronavirus donde el ataque de la enfermedad fue a otros órganos y sistemas del cuerpo (y no solo al sistema respiratorio) y en los que se han registrado víctimas más jóvenes de lo que se había registrado inicialmente.


El CDC amplió su lista original de tres síntomas sospechoso de coronavirus (fiebre, tos seca y falta de respiración) para incluir también escalofríos, dolores musculares, dolor de cabeza, dolor de garganta, perdida de olfato o gusto, problemas gastrointestinales, y el llamado “covid toes” (o inflamación de la piel). Aunque todavía de manera anecdótica, otras publicaciones han divulgado casos fatales de coronavirus que reflejan condiciones como coágulos, reacciones autoinmunes descontroladas y fallo renal.


“Yo entiendo que esto se debería resolver con una estrategia combinada donde nosotros podamos establecer y permitir que las personas que, por el conocimiento que tenemos, que puedan ser menos vulnerables, pues puedan exponerse, no que se expongan al virus para infectarse, pero que no tengan las mismas restricciones de cuarentena que puedan tener las personas más vulnerables”, comentó Siriol en el panel efectuado antes del anuncio de las medidas de reapertura. “Haría básicamente una cuarentena selectiva, personas más jóvenes, que se sabe que son las personas menos afectadas, para estas personas la cuarentena la haría menos restrictiva y eso permitiría ir creando una inmunidad de grupo parcial”, añadió.


Sin embargo, la Gobernadora todavía no ha integrado medidas de reactivación económica y liberalización de la interacción social que particularice entre grupos menos vulnerables y los más vulnerables (mayores de 65 años, pacientes de condiciones críticas, asmáticos, diabéticos, pacientes de cáncer y otros).


Todos los científicos consultados para esta nota coinciden en que el manejo eficiente de pruebas, rastreo de contactos y mayor visibilidad del desarrollo de la pandemia en la Isla son elementos esenciales de la reapertura.


Pero no ha sido así hasta ahora y no se sabe cuándo puede darse el casi milagroso mejoramiento en la capacidad de respuesta del Gobierno por lo que, con la reapertura ocurrirá, socialmente, una transferencia de responsabilidad.


En el encierro, la responsabilidad es casi exclusiva del Estado, en la reapertura, la responsabilidad pasa a cada persona, que está llamada a mantener medidas de protección individual.


Si el encierro fue como darle un marronazo a la pared, la reapertura debe ser como usar un escalpelo para realizar cortes finos y precisos mediante protección personal, prudencia ciudadana y protección especial de las poblaciones más expuestas y los individuos más vulnerables.


Documentos relevantes para la reapertura:


Opinión del Departamento del Trabajo sobre licencias para empleados privados durante la pandemia


PDF: Opinión 2020-03 del Departamento del Trabajo sobre licencias para empleados privados durante COVID-19


Patronos autorizados a operar en la reapertura (por autocertificación)


PDF: Registro de patronos autorizados a operar (por autocertificación) en la pandemia


Recomendaciones de CDC (no oficiales) sobre medidas para la reapertura de negocios como restaurantes y centros de cuido


PDF: Recomendaciones (no oficiales) de la CDC para reapertura de negocios como restaurantes y escuelas


Recomendaciones del Task Force Médico sobre reapertura


PDF: Informe del Task Force Médico sobre la reapertura 25 de abril de 2020

Guías de la Organización Mundial de la Salud sobre reapertura


PDF: Guías de la Organización Mundial de la Salud sobre reapertura 16 de abril de 2020

Principios de la Universidad Johns Hopkins para reapertura


PDF: Principios de la Universidad de Johns Hopkins sobre reapertura


Guía de OSHA para preparar los lugares de empleo para la reapertura


PDF: Guía de OSHA para preparar los lugares de empleo para la reapertura


Proceso de autocertificación de patronos para la reapertura


PDF: Procedimiento para autocertificación de patronos en el Departamento del Trabajo

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