• Dr. M. Gonzalez

Surgen preguntas sobre la nueva forma para contabilizar muertes por COVID-19

Updated: Aug 4, 2020

Publicado originalmente por NotiCel el 11 de abril de 2020, por Rafelli Gonzalez con comentarios/opiniones míos, Marieli Gonzalez.

https://www.noticel.com/ahora/gobierno/top-stories/20200411/surgen-preguntas-sobre-la-nueva-forma-para-contabilizar-muertes-por-covid-19/


Es una posibilidad que haya otras muertes que no han sido registradas porque sus cuadros clínicos no fueron identificados como compatibles con coronavirus y no se le hizo prueba.


“Adoptando estas guías, pretendemos tener un mapa más claro de la evolución y comportamiento del coronavirus en la Isla, lo que nos ayudará a desarrollar un análisis más preciso para implementar las medidas más apropiadas para contenerlo”.


Con esta aseveración, el secretario del Departamento de Salud de Puerto Rico (DS) Lorenzo González Feliciano, anunció en comunicado de prensa un nuevo sistema de vigilancia para contabilizar muertes por COVID-19 en la isla.


Las guías a las que hace referencia, aparecen en el reporte del mes de abril del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCSS, en inglés) publicado por los Centros de Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en inglés), las cuales enfatizan en la importancia de “monitorear la aparición del COVID-19 en los Estados Unidos y orientar la respuesta de salud pública” a través de “informes precisos y oportunos de las muertes” que deben reflejarse en las actas de defunción de las personas fallecidas a las que no se les realizó prueba alguna pero que presentaron un cuadro clínico compatible al contagio con el virus.


Aunque el comunicado hecho público el pasado miércoles indica que el Registro Demográfico “coordinó la distribución a los médicos y patólogos forenses (de) las instrucciones específicas de cómo deben documentar las causas de muertes por COVID-19”, el presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, doctor Víctor Ramos Otero, negó que su matrícula haya recibido directrices específicas sobre este nuevo proceso que recomendó los CDC, en entrevista con NotiCel.


No empece a esa afirmación, Ramos Otero entiende que no era necesario que los médicos recibiesen directrices sobre cómo ejecutar estos nuevos cambios, pues aseguró que desde que se confirmó a principios de marzo el primer caso positivo a COVID-19 en una turista italiana que desembarcó del crucero Costa Luminosa en el Viejo San Juan, los galenos certifican al Registro Demográfico que sus pacientes fallecen con un cuadro clínico compatible con la enfermedad.


Esta sospecha se basa en el criterio médico luego de un diagnóstico diferencial, que no necesariamente incluye una placa de pecho, dado a que este estudio por sí solo no es recomendado por los CDC ni el American College of Radiography (ACR) para diagnosticar la existencia del virus, pues no sustituye las pruebas moleculares.


“No es que cambió nada de la instrucción del Registro Demográfico porque ya tú ponías sospecha de COVID como causa de muerte en los registros, por eso están buscando para atrás”, dijo Ramos Otero, quien admitió que se pudieran perder algunos fallecimientos en una pequeña ventana de tiempo en la que se desconocía la existencia de casos con el novel coronavirus.


“Ahí es donde yo veo que alguno se pudiera perder pero no debe ser una ventana de meses, lo máximo una semana”, indićó el médico, quien no descartó la posibilidad de que existiera contagio comunitario en Puerto Rico antes de que se confirmara oficialmente el primer caso positivo en la isla.


¿Los médicos supieron de la existencia del COVID-19 a través del Departamento de Salud?, indagamos.


“No, no, nosotros sabíamos del COVID desde que empezó (en diciembre de 2019) y estábamos estudiando, aprendiendo y leyendo los artículos que salían de China y de otros sitios desde que empezó. Pero una cosa es que nosotros supiéramos y otra es que hubieran casos aquí”, enfatizó Ramos Otero.


“Actualmente son 11 personas fallecidas categorizadas en el Registro Demográfico como casos de COVID-19 porque sus cuadros clínicos al momento de sus respectivas muertes eran compatibles a los del COVID-19 y así fueron clasificados en sus actas de defunción por sus médicos”, contestó el viernes Eric Perlloni, portavoz de prensa del DS.


Esa misma cantidad aparecía en el “Dashboard” hecho público el jueves con una nota en la que se indica que “estas muertes son adicionales a las reportadas por epidemiología, registrados por un certificado de defunción sometido al Registro Demográfico”.


Además, Perlloni indicó en declaraciones escritas que las 11 muertes reportadas bajo el nuevo método corresponden al periodo comprendido “desde la segunda semana de marzo” hasta ayer, viernes, lo cual deja al descubierto las primeras semanas del mes en que se confirmó el primer positivo de la turista italiana que llegó a bordo del crucero que atracó en la capital.


De esa embarcación, un total de 1,370 personas y 410 tripulantes desembarcaron y recorrieron la ciudad amurallada el 8 de marzo, mientras la turista y su esposo eran trasladados al hospital Ashford para realizarse las pruebas moleculares.


“Me parece adecuado y recomendable que se sigan las nuevas guías de los CDC, siempre y cuando se identifiquen y clasifiquen clara y adecuadamente el tipo de muerte entre “muerte por confirmación por pruebas” y “muertes por definición clínica”, sostuvo el director ejecutivo del Instituto de Estadísticas de Puerto Rico (IEPR), doctor Orville Disdier, sobre las recomendaciones adoptadas por el DS, las cuales incluyen categorías específicas que ni la agencia ni el presidente del Colegio de Médicos hicieron mención.


“Al determinar si el COVID-19 jugó un papel en la causa de la muerte, siga los criterios clínicos de los CDC para evaluar a una persona bajo investigación para COVID–19 y, cuando sea posible, realice las pruebas de laboratorio apropiadas utilizando la guía proporcionada por los CDC o las autoridades sanitarias locales”, enfatiza el informe del NCSS sobre la importancia de las pruebas, indicaciones que son cónsonas con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).


Sobre este tema, el doctor Disdier prefirió no emitir su opinión en cuanto a la evidente falta de diligencia del DS en acoger la recomendación de la OMS, quienes bajo la premisa de “pruebas, pruebas, pruebas”, recomiendan su realización masiva para detectar COVID-19.


Al día de hoy, han transcurrido 11 días desde la cuestionable cancelación de una orden de compra de un millón de pruebas rápidas a un costo de $38 millones a través de la compañía de construcción Apex General Contractors, sin que se conozca cuáles han sido las gestiones para reemplazarlas por otras pruebas de otro suplidor.


“Lo que sí puedo comentar es que el Departamento de Salud sí ha ignorado las peticiones de información y datos que el Instituto de Estadísticas les ha estado emitiendo sobre COVID-19, desde antes que comenzara esta emergencia. De hecho, el pasado miércoles, 8 de abril el Instituto le envió al Departamento de Salud una Solicitud de Información Oficial, para los datos detallados sobre casos sospechosos y confirmados de COVID-19, y a esta fecha y hora aún no han entregado un solo dato o variable”, lamentó Disdier en declaraciones escritas.


¿En qué consiste el nuevo sistema de vigilancia?


De acuerdo al “Guidance for Certifying Deaths Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID–19)”, las nuevas guías de los CDC indican que a la hora de informar la causa de muerte en un certificado de defunción, se debe utilizar “cualquier información disponible, como historial médico, registros médicos, pruebas de laboratorio, un informe de autopsia u otras fuentes de información relevante”.


Esos datos deben reflejarse de manera específica en la Parte 1 del acta de defunción cuando se desprende del criterio médico que el COVID-19 fue la última condición subyacente que ocasionó la muerte del paciente. “En muchos casos, es probable que pudiera ser la condición subyacente, la cual puede conducir a varias afecciones potencialmente mortales, como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En estos casos, COVID-19 debe informarse en la línea más baja utilizada en la Parte I con las otras condiciones a las que dio lugar, que figuran en las líneas por encima de ella”, establecen las guías.


“En algunos casos, la supervivencia al COVID-19 puede complicarse por afecciones crónicas preexistentes, especialmente aquellas que provocan una disminución de la capacidad pulmonar, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma. Estas condiciones médicas no causan COVID-19, pero pueden aumentar el riesgo de contraer una infección respiratoria y la muerte, por lo que estas condiciones deben informarse en la Parte II y no en la Parte I”, añade el documento como segunda categoría.


¿Bajo qué categoría el hospital público, privado y federal clasifica a los pacientes que presentan el cuadro clínico del COVID19 para enviar los datos a Salud?, preguntamos a la agencia.


“Cada una de las instituciones mencionadas envían los resultados de las pruebas, si son hechas por ellos o las muestras para que el Laboratorio de Salud Pública las procese”, respondió Perlloni, quien no precisó bajo qué clasificación aparecen los fallecidos a los que nunca se les realizó una prueba, lo cual es fundamental para que los estadísticos puedan identificar el dato del acta de defunción para añadirlo al conteo que aparece en el “Dashboard”, en las diferentes gráficas sobre vigilancia de mortalidad, y en análisis epidemiológicos, particularmente durante el ejercicio del rezagado rastreo de contacto o “contact tracing”.


“En los casos en que no se puede hacer un diagnóstico definitivo de COVID-19, pero se sospecha o es probable (por ejemplo, las circunstancias son convincentes dentro de un grado razonable de certeza), es aceptable informar COVID-19 en un certificado de defunción como "probable" "O" presunto ". En estos casos, los certificadores deben usar su mejor juicio clínico para determinar si era probable una infección por COVID-19”, las guías del CDC disponen como tercera y última categoría.


Importante comprar y hacer más pruebas diagnósticas


A pesar de que los expertos aplauden las medidas de distanciamiento social, toques de queda y cierres de comercios implementados a través de órdenes ejecutivas firmadas por la gobernadora Wanda Vázquez Garced, la epidemióloga clínica y consultora de investigación independiente, doctora Roberta Lugo-Robles, insistió en que la fallida transacción para conseguir un millón de pruebas rápidas representa un retraso injustificado que afectará negativamente el eslabón más importante para identificar la gravedad del contagio con COVID-19 en Puerto Rico.


“Dado al hecho de haber realizado de forma irresponsable o con irregularidades el proceso de compra de tan importante recurso como lo son las pruebas rápidas, el gobierno tuvo que de nuevo comenzar con el proceso de análisis de compra. A esto hay que sumarle que actualmente Puerto Rico compite en el mercado con otros países al momento de comprar pruebas, las cuales son de alta demanda y cantidad limitada”, acotó la doctora Lugo-Robles.


Lugo-Robles dijo que hay que indagar si el gobierno federal congeló los fondos destinados para comprar estas pruebas. En ese caso, “habrá que incurrir en otro proceso para poder utilizar esos fondos que estaban disponibles realizar nuevas cotizaciones, verificar la disponibilidad de pruebas en el mercado y finalmente llevar a cabo el proceso de compra una vez más”.


“O simplemente no han encontrado disponibilidad de pruebas en los suplidores o ya se comenzó el proceso y no lo han notificado”, sentenció la epidemióloga.


Por su parte, el profesor de neurociencia celular en la Universidad de Yale y cofundador de la red CienciaPR, el doctor Daniel Colón-Ramos, opinó que los fondos no utilizados en la compra frustrada de “rapid tests” pudieran muy bien ser utilizados para robustecer el componente molecular existente en el DS.


“El reinvertir esos fondos en actualizar los sistemas de biología molecular del Departamento de Salud, o mejor aún, el potenciar que se hagan esas pruebas a gran escala en laboratorios académicos y privados en colaboración con Salud podría tener un efecto transformador para Puerto Rico para esta y futuras epidemias”, apuntó el científico.


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